АССОЦИАЦИЯ ХИРУРГОВ-ВЕРТЕБРОЛОГОВ ИРКУТСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
БАЙКАЛЬСКОЕ ОБЩЕСТВО НЕЙРОХИРУРГОВ ОТДЕЛЕНИЕ НЕЙРОХИРУРГИИ ДОРОЖНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ НА СТ."ИРКУТСК-ПАССАЖИРСКИЙ " ОАО "РЖД"
               No account yet?
Содержание

Универсальная Классификация Повреждений Грудного и Поясничного отделов позвоночника

 

Original articles

European Spine Journal

© Springer-Verlag-1994

 


A Comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries F.MayerI, M.Aebi, S.D.Gertzbein, J.Harms, and S.Nasarian

1 Klinik fuer Orthopaedische Chierurgie, Kantonsspital, St.Gallen, Switzerland

2 Division Of Orthopaedic Suf§ery,-1cGill University, Montreal, Quebec, Canada

3 Txas Back Institute, Crawford, Texas, USA

4 Rehabilitationskrankenhaus, Karisbad-Langensteinbach, Germany

5 Hospital de la Conception, Marseille, France

Универсальная Классификация

Повреждений Грудного и Поясничного отделов позвоночника

Москва 1995


Краткое изложение.


Принимая во внимание современный уровень знания и многочисленные возможности лечения, ни одна из существующих классификаций грудных и поясничных повреждений позвоночника не является полностью удовлетворительной. Результатом более десяти лет изучения этой темы и повторного изучения 1445 случаев торакально-люмбальных повреждений стала предлагаемая ниже универсальная классификация торакальных и люмбальных повреждений позвоночника. Классификация основывается в первую очередь на патоморфологических критериях.

Категории определяются в соответствии с основными механизмами повреждения и, принимая во внимание аспекты прогнозирования относительно возможности излечения. Классификация отражает прогрессивную шкалу морфологических повреждений, которыми определяется уровень нестабильности. Степень тяжести с точки зрения нестабильности выражается положением в классификационной системе. Схема-сетка 3-3-3 АО классификации переломов была использована для определения групп повреждений. Сетка состоит из трех типов: А, В, и С.

Алгоритм диагностики и хирургической тактики

 

 

В каждый тип входят три группы, каждая из которых содержит 3 подгрупы со спецификациями. Все типы имеют основную структуру повреждения, которая определяется тремя основными механизмами воздействующими на позвоночник: компрессия, дистракция и осевое скручивание. Тип А - (компрессия тела позвонка) концентрируется на схемах повреждений тела позвонка. Повреждения Типа В (дистракционные повреждения переднего и заднего элементов) характеризуются передним или задним поперечным разрывом. Повреждения Типа С (повреждения передних и задних элементов с вращением) - это повреждения, полученные в результате осевого скручивания.


Повреждения последнего типа очень часто накладываются на повреждения первых двух типов. Морфологические критерии в первую очередь используются для дальнейшего подразделения повреждений. Степень тяжести повреждений возрастает, как от типа А к типу С, так и внутри каждого типа, группы и подгруппы. 1445 случая повреждений были изучены в отношении уровня основного повреждения, частоты типов и групп, и случаев неврологического дефицита. Большинство повреждений происходили в области торакально-люмбальных соединений. Верхняя и нижняя части торакально-люмбального отдела позвоночника и уровень Т10 были повреждены гораздо реже. Повреждения Типа А случаются в 66,1% случаев, Типа В - в 14,5 % и Типа С - в 19,4%. Некоторые схемы повреждений типичны для отдельных участков торакально-люмбального отдела позвоночника для возрастных групп. Неврологический дефицит, от параплегии до повреждения отдельного нервного окончания, случались в 1212 случаях. Неврологический дефицит присутствовал в 14% типа А, 32% Типа В и 55% Типа С. Только 2% повреждений Типа А1 и 4% повреждений Типа А2 обнаружили наличие неврологического дефицита.

Каждое повреждение может быть определено номером или описательно. Классификация может использоваться в сокращенной форме без нанесения ущерба наиболее важной для клинической практики информации. Идентификация основной природы повреждения облегчается применением простого алгоритма. Определение природы повреждения, степени нестабильности и аспектов прогнозирования играет наиважнейшую роль в выборе оптимального метода лечения. Опыт показал, что новая классификация особенно полезна в этом отношении.


Классификация должна давать возможность идентификации любого повреждения с помощью простого алгоритма, основывающегося на постоянных и легко узнаваемых R-логических и клинических характеристиках. В дополнение она должна предоставлять краткую и точную терминологию, информацию, относительно степени тяжести повреждения, направление по выбору метода лечения и должна служить инструментом для будущих исследований.

Хотя повреждения позвоночника классифицировались в течение 50 лет (3), лишь в 1949 г. Николл (33) определил две основные группы повреждений: стабильные и нестабильные переломы. Голдсворт (21,22) признал важность механизма повреждения и подразделил различные виды повреждений пять категорий. Он также подчеркнул важность заднего связочного комплекса для стабильности позвоночника. Уайтсайдс (46) реорганизовал механическую классификацию и, в принципе, определил четко 2-х опорную концепцию, сравнивая позвоночник со строительным краном: противостоящие давлению позвонки и диск (передняя опора) соответствуют стреле крана, а задние позвонки и связки (задняя опора) с их силой тяги соответствуют канатам.

Классифицируя повреждения позвоночника, Лоб (27) принимал во внимание прогностический аспект в рамках последующей деформации. Луи (28) создал морфологическую классификационную систему, используя концепцию трех опор, состоящих из позвонков и двух рядов составных масс. Он также определил разницу между транзиторной костной нестабильностью и хронической нестабильностью, следующими за дисколигаментарными повреждениями. Каждая из этих классификаций внесла вклад в пополнение знаний о повреждениях позвоночника. Однако, ни одна из них не может считаться всеохватывающей в свете последних разработок и вышеупомянутых критериев. Как следствие, более универсальная классификация была разработана на основе изучения 1445 случаев повреждений и представлена в этой работе.

Основная идея классификации

Эта классификация основывается в первую очередь на патоморфологических характеристиках повреждений. Категории формируются в соответствии с характерными патоморфологическими признаками. Три основные категории, три типа, имеют типичную основную структуру повреждений, которая определяется несколькими легко узнаваемыми R-логическими критериями. Так как эта классификация четко отражает эффект сил или моментов, три простых механизма должны быть определены, как


Таблица 1. Повреждения типа А: группы, подгруппы, спецификации.

Тип А. Компрессия тела позвонка А1. Вколоченный перелом

А 1.1. Импакция кортикальной пластинки А 1.2. Клинообразный вколоченный перелом

1. Клинообразный вколоченный перелом, верхний

2. Боковой клинообразный вколоченный перелом

3. Клинообразный вколоченный перелом, нижний А 1.3. Колляпс позвонка

А2. Перелом с раскалыванием

А 2.1. Сагиттальный перелом с раскалыванием А 2.2. Корональный перелом с раскалыванием А 2.3. Раздробленный перелом

A3. Взрывные переломы

А 3.1. Неполный взрывной перелом

1. Неполный взрывной перелом верхней части

2. Боковой неполный взрывной перелом

3. Неполный взрывной перелом нижней части

А 3.2. Взрывной перелом с раскалыванием

1. Взрывной перелом с раскалыванием, верхний

2. Боковой взрывной перелом с раскалыванием

3. Взрывной перелом с раскалыванием, нижний

А 3.3. Полный взрывной перелом

1. Раздробленный взрывной перелом

2. Полный флексионный взрывной перелом

3. Полный аксиальный взрывной перелом

Таблица 2. Повреждения типа В: группы, подгруппы, спецификации.

Тип В. Повреждения передних и задних элементов с дистракцией.

81. Связочный задний разрыв (флексионно-дистоакционные повреждения).

В 1.1. С поперечным разрывом диска

1. Флексия-подвывих

2. Передний вывих

3. Флексия-подвывих/ передний вывих с переломом артикулярного отростка

В 1.2. С переломом типа А тела позвонка

1. Флексия-подвывих и перелом типа А

2. Передний вывих и перелом типа А

3. Флексия-подвывих\передний вывих с переломом суставных отростков и переломом типа А

82. Задний костный разрыв (флексия-дистракция)

82.1. Поперечный перелом обеих опор

82.2. С поперечным разрывом диска

1. Разрыв педикулы и диска

2. Разрыв pars Interartlcularis и диска (флексия-спондилолиз)

82.3. С переломом типа А тела позвонка

1. Перелом педикулы и перелом типа А

2. Перелом pars interarticularis (флексия-спондилолиз) и перелом типа А

03. Внешний разрыв диска (скручивающее повреждение, тперэкстенэия)

83.1. Гиперэкстензия-подвывих

1. Без повреждения задней опоры

2. С повреждением задней опоры

83.2. Гиперэкстензия-спондилолиз

83.3. Задний вывих


Таблица 3. Тип С повреждений: группы, подгруппы, спецификации.

Тип С. Повреждения передних и задних элементов с ротацией.

С1. Повреждения типа А ( компрессионные повреждения с ротацией).

С 1.1. Ротационный клинообразный перелом С1.2. Ротационный перелом с расколом

1. Ротационный сагиттальный перелом с расколом

2. Ротационный корональный перелом с расколом

3. Ротационный раздробленный перелом

4. Отделение тела позвонка

С 1.3. Взрывной перелом с ротацией

1. Неполный взрывной перелом с ротацией

2. Ротационный взрывной перелом с расщеплением

3. Полный ротационный взрывной перелом

С2. Повреждения Типа В с ротацией

С2.1.- В1 повреждения с ротацией (флексионно дистракционные повреждения с ротацией)

1. Ротационный флексионный подвывих

2. Ротационный флексионный подвывих с односторонним переломом артикулярного отростка

3. Односторонний вывих

4. Ротационный передний вывих без/с односторонним переломом артикулярного отростка

5. Ротационный флексионный подвывих без/с односторонним переломом артикулярного отростка + перелом типа А

6. Односторонний вывих + перелом типа А

7. Ротационный передний вывих без/с переломом артикулярного отростка + перелом типа А

С2.2. - В2 повреждения с ротацией (флексионно-дистракционные повреждения с ротацией)

1. Ротационный поперечный двухколонный перелом

2. Односторонний флексионный спондилолиз с разрывом диска

3. Односторонний флексионный слондилолиз с переломом типа А

02.3. - ВЗ повреждения с ротацией

(гиперэкстензия - ротационные скручивающие повреждения)

1. Ротационный вывих-гиперэкстензия с/без переломом задних элементов позвоночника

2. Односторонняя гиперэкстензия -спондилолиз

3. Задний вывих с ротацией

СЗ. Ротационные скручивающие повреждения С3.1. Перелом в виде поперечного среза 03.2 Косой перелом.


общие деноминаты типов:

(1) компрессионная сила, вызывающая компрессионные и взрывные повреждения; (2) сила растяжения, вызывающая повреждения с поперечным разрывом; (3) осевое скручивание, вызывающее повреждения с ротацией.

Морфологические критерии используются для классификации каждого основного типа в отдельные группы. Используя более детальные изыскания, возможна идентификация подгрупп и дальнейшее подразделение, предоставляющее точное описание практически для любого повреждения. Чтобы обеспечить простую сетку для классификации, здесь была принята АО классификация переломов (32). Сетка состоит из трех типов с тремя группами, каждая из которых содержит три подгруппы и дальнейшие спецификации (Таблицы 1-3). В рамках этой классификации повреждения расположены иерархически в зависимости от прогрессирующей степени тяжести. Таким образом степень тяжести прогрессирует от типа А к типу С, и соответственно внутри каждого типа, группы, и дальнейшее подразделение. В первую очередь расположение повреждений в классификации определялось степенью нестабильности.

Заметки: Термин "опора", используемый в нижеследующем тексте, относится к концепции двух опор, описанной Уайтсайдсом (46). Отдельные переломы поперечных или остистых отростков не рассматриваются в данной классификации.

Классификация грудных и поясничных повреждений.

Общие характеристики типов (Рис.1). Повреждения типа А - переломы позвонка. Задняя опора повреждена очень незначительно или вообще не повреждена. Повреждения типа В -поперечные разрывы с удлинением расстояния между задними (В1, В2) или передними (ВЗ) позвоночными элементами. В1 и В2 повреждения дополнительно разделяются на подгруппы в зависимости от типа переднего повреждения. Это может быть разрыв диска или перелом позвоночника типа А. Эти повреждения типа В диагностируются задними повреждениями, но подразделяются в дальнейшем описанием передних Рис.1. Характеристики трех основных типов повреждений:

А тип А, компрессивное повреждение передней колонны;

В тип В, двух-колонное повреждение либо с задним или передним поперечным разрывом; С тип С, двух-колонное повреждение с ротацией

повреждений. Тип С - схемы повреждений, произошедших вследствие осевого скручивания, которое очень часто накладывается на повреждения типа А или типа В. Таким образом повреждения типа А и типа В составляют базу для дальнейшего группирования большинства повреждений типа С. Дополнительно, скручивающие повреждения описаны в типе С. Повреждения типа А воздействуют только на переднюю опору, в то время, как повреждения типа В и типа С наносят ущерб обеим опорам.

Тип А: компрессия тела позвонка

Общие характеристики. Повреждения вызываются аксиальной компрессией с или без флексии, которые воздействуют практически исключительно на тело позвонка. Высота тела позвонка уменьшается и задний связочный комплекс остается интактным. Перемещения в сагиттальном плане не происходит.

Группа А1: Импакционные переломы

Общие, характеристики: Деформация тела позвонка вследствие компрессии губчатой

кости, а не фрагментации. Задняя колонна остается интактной. Сужения спинального канала не происходит. Повреждения стабильны, и появление неврологического дефицита маловероятно.

А 1.1.: Импакция кортикальной пластинки (рис. 2). Кортикальная пластинка часто имеет форму песочных часов. Может присутствовать небольшой наклон на 5'. Задняя стенка тела позвонка остается интактной.

А 1.2, Клиновидный импакционный перелом (рис.3). Потеря высоты передней части позвонка приводит к углу более 5'. Задняя стенка позвонка остается интактной. Потеря высоты может произойти в верхней части позвонка (верхний клиновидный перелом), в нижней части тела позвонка (нижний клиновидный перелом), в передне-боковой части (боковой клиновидный перелом). Последний сопровождается сколиотической деформацией.

А 1.3.: Колляпс тела позвонка (рис.4). Это повреждение наблюдается в основном в остеопорозных позвоночниках. Присутствует симметричная потеря высоты тела позвонка без значительного выдавливания фрагментов. Спинальный канал не нарушается. При сочетании со значительной импакцией кортикальных пластинок. Тело позвонка имеет форму "рыбьего хребта" Сильная компрессия тела позвонка может сочетаться с выдавливанием фрагментов в спинальный канал и причинением повреждения спинному мозгу и конскому хвосту (1,30,39,41). Поскольку эти повреждения проявляют характеристики взрывных переломов, они должны быть соответственно классифицированы.

Группа А2: Переломы с раскалыванием

Общие характеристики. В соответствии с описанием Roy-Camille и др.,

Рис.2, Импакция кортикальной пластинки (А1.1)

Рис.3. Клинообразный перелом верхней части (А1.2.1)

Рис.4. Колляпс тела позвонка (А1.3)

Рис.5. Корональный перелом с расколом (А2.2)

Рис.6. Раздробленный перелом (А2.3)

Рис.7. Неполный взрывной перелом верхней части (A3.1.1)

тело позвонка раскапывается в корональном или сагиттальном плане с различной степенью вывиха основных фрагментов. Когда основные фрагменты вывихнуты значительно, пространство заполняется диском, что может привести к несращению (24,37). Неврологический дефицит редок . Задняя колонна не травмирована.

А2.1. Сагиттальный перелом с раскалыванием. Эти повреждение встречаюся чрезвычайно редко в торакально-люмбарном отделе позвоночника. Они обычно происходят как сопутствующие повреждения ротационных взрывных переломов.

А2.2. Корональный перелом с раскалыванием . Щель коронального перелома узкая. Задняя стенка тела позвонка остается интактной, повреждение стабильно.

А2.3. Раздробленный перелом. Центральная часть тела позвонка раздроблена и заполнена диском. Передний основной фрагмент заметно сдвинут вперед. Сопротивление флексионной компрессии снижается, возможно возникновение псевдоартроза.

Группа 3. Взрывные переломы.

Общие храктеристики. Тело позвонка частично или полностью расколото с выдавливанием фрагментов от центра к периферии. Фрагменты задней стенки пролябированы в спинальный канал и являются причиной повреждения нервной системы. Задний связочный комплекс остается интактным. Повреждение дужки, если присутствует, представлено всегда вертикальным расколом пластинки или остистых отростков. Однако, волокна конского хвоста выступают через прорыв вне твердой мозговой оболочки и могут быть


Рис.8.Взрыной перелом с расколом верхней части (АЗ.2.1);

А-С Изображение на станартном радиографе, увеличилось межпедикулярное расстояние (В стрелки);

В, Е компьютерная томография верхней и нижней части тела позвонка


ущемлены в переломе наружной пластинки. Верхний, нижний и боковой варианты происходят при взрывных переломах с частичным расколом (А3.1., A3.2.). В боковых переломах со значительным ангулированием фронтальной пластины может присутствовать дистрактивное повреждение на выпуклой стороне (сравните Denis 1983; рис.11Е). Частота возникновения неврологических повреждений высока (Таблица 5) и возрастает значительно от подгруппы к подгруппе.

А3.1. Неполные взрывные переломы (рис.7). Нижняя или верхняя часть тела позвонка лопнула в то время, как другая осталась интактной. Степень стабильности этих повреждений снижается в флексии-компрессии. В особенности, фрагменты задней стенки тела позвонка могут быть проллябированы в позвоночный канал, когда на повреждение воздействует флексия/компрессия (46).

A3.2. Взрывной перелом с раскалыванием (рис.8). При этом повреждении половина тела позвонка (чаще всего верхняя часть) лопается, а другая раскалывается сагиттально. Наружняя пластинка или остистые отростки расколоты вертикально. Взрывные переломы с раскалыванием более нестабильны во флексии-компрессии и более часто сочетаются с неврологическим повреждением, чем неполные взрывные переломы.

АЗ.З. Полные взрывные переломы. Тело позвонка лопнуло целиком. Полные взрывные переломы нестабильны в флексии-компрессии. Флексия и компрессия могут привести к дополнительной потере высоты тела позвонка. Спинальный канал часто сужается до крайности фрагментами задней стенки, и соответственно, высока вероятность неврологического повреждения.

- АЗ.З. 1. Раздробленный взрывной перелом. В отличие от простого раздробленного перелома (А2.3.), задняя стенка тела позвонка повреждена фрагментами пролябированными в позвоночный канал. Дужка позвонка обычно остается интактной.

- A3.3.2. Полный флексионный взрывной перелом. Раздробление тела позвонка происходит клинообразно, что отражается в кифотическом искривлении позвоночника. Нижняя пластинка или остистые отростки расколоты вертикально.

- A3.3.3. Полный аксиальный взрывной перелом (рис.9). Высота раздробленного тела позвонка снижена более или менее одинаково. Нижняя пластинка или остистые отростки расколоты вертикально.

Общие клинические данные и R-логические показания повреждений Типа А.

 

Рис.9. Полный аксиальный взрывной перелом (A3.3.3); А,В Изображение на стандартном радиографе,

увеличившееся межпедикулярное

расстояние (стрелки}; С, D

компьютерная томография нижней и

верхней части тела позвонка

Рис.10. Примеры заднего разрыва (лигаментурного) с передним повреждением диска (В 1.1);

А флексивный подвывих (В 1.1.1);

В передний вывих (81.1.2.);

С передний вывих с переломом артикулярных отростков (В 1.1.3)

Стабильные повреждения типа А могутпричинять только незначительные болевые ощущения, при которых пациенты могут ходить. Нестабильные повреждения сопровождаются значительной болью и резким снижением мобильности пациентов. Большая клиновидная деформация отражается в клинически видимом горбе. Задние вздутие и подкожная гематома не появляются, поскольку повреждение задней колонны, если таковое присутствует, не воздействует на прилегающие мягкие ткани. На уровне перелома наблюдается только мягкость.

R-логическое изображение различных повреждений типа А показаны на рис.2-9. Общие R-логические данные включают в себя: потерю высоты тела позвонка, в большинстве случаев в передней части, что приводит к кифотической деформации;

укорачивание задней стенки позвонка при переломе; вертикальный раскол нижней пластинки с возрастанием расстояния в горизонтальной плоскости между педикулами (рис.8,9).

Фрагменты задней стенки затем лишь смещаются в позвоночный канал, но не в краниальном направлении и без значительной ротации вокруг поперечной оси (рис.7-9). На компьютерной томографии эти фрагменты имеют четкую заднюю границу и размытую переднюю. Смещенный вывих в горизонтальном плане не происходит при повреждениях типа А.

тип В. Повреждения передних и задних элементов с дистракцией. Общие характеристики. Основной критерий -поперечный разрыв одной или обеих

Рис.11. Примеры заднего связочного разрыва с подвывихом фасеточных соединений с переломом типа А тела позвонка (В1.2.1.). А флексия-подвывих с клинообразным переломом верхней части (81.2.1.+ А1.2.1). В флексия-подвывих с рздробленным переломом (В1.2.1 + А2.3). С флексия-подвывих с неполным верхним взрывным переломом (В1.2.1 + A3.1.1)

Рис.12. Примеры заднего связочного разрыва с переломом позвонка типа А. А передний вывих с клинообразным переломом верхней части (В1.2.2 + А1.2.1). В передний подвывих с переломом артикулярных отростков с полным взрывным переломом (В1.2.3 + АЗ.З).

Рис.13. Поперечный перелом обеих колонн (В2.1).

позвоночных колонн. Флексия -дистракция становятся причиной заднего разрыва и растяжения (группы В1 и В2), и гиперэкстензия с или без передне-заднего скручивания влечет за собой передний разрыв и растяжение (группа ВЗ).

В повреждениях В1 и В2 переднее повреждение может происходить через диск или перелом типа А тела позвонка. Более серьезные повреждения В1 и В2 могут затронуть мышцы разгибатели спины и их фасцию. Таким образом задний разрыв может перерасти в подкожные ткани.

Смещенный вывих в сагиттальном направлении может присутствовать, и если не виден на R-граммах, нужно иметь в виду потенциал для сагиттального смещения. Степень нестабильности от частичной до полной.

Группа В1. С преобладанием связочного заднего разрыва.

Общие характеристики, (рис.16). Главный признак - это разрыв заднего связочного комплекса с двусторонним подвывихом, вывихом или фасеточным переломом. Заднее повреждение может сочетаться либо с поперечным разрывом диска или переломом типа А тела позвонка. Чистые флексии-подвывихи нестабильны только при флексии и скручивании. Повреждения В1 сочетаются с нестабильным компрессионным переломом типа А тела позвонка. Частое возникновение неврологического дефицита и/или фрагментов тела позвонка, пролабированных в позвоночный канал.


Posterior Lesion Anterior Lesion

Рис.14. Задний остистый разрыв с передним повреждением диска: флексионный спондилолиз (В2.2.2)

Рис.15. Задний остистый разрыв с переломом позвонка типа А: флексионный спондилолиз с неполным взрывным переломом нижней части (В2.3.2+А3.1.3)

Рис.16. В флексионно-дистракционных повреждениях (В1-В2) повреждение задней колонны может сочетаться либо с разрывом диска, либо с переломом типа А позвонка. Исключение:

поперечный перелом обеих колонн.

Рис.17. Примеры переднего разрыва диска (гиперэкстензия со скручиванием) А гиперэкстензия - подвывих без перелома задних элементов позвонка (ВЗ.1.1). В гиперэкстензия -спондилолиз (В3.2) в нижней части поясничного отдела. С задний вывих (ВЗ.З).

В 1.1. Задний связочный разрыв с поперечным разрывом диска.

- В1.1.1. Флексионный подвывих (рис.10А). При этом чистом дисколигаментозном повреждении малый фрагмент, не воздействующий на стабильность, может быть из заднего или переднего ободка кортикальной пластинки. Неврологический дефицит редок.

- В1.1.2. Передний вывих (рис. 10В). Это дисколигаментозное повреждение фасеточных соединений сочетается со спино-мозгового смещением и сужением канала. Это повреждение редко происходит в торакально-люмбальном отделе позвоночника (8,47).

- В 1.1.3. Флексионный подвывих или передний вывих с переломом суставных отростков (рис. 10С). Любое из вышеупомянутых В1.1.


повреждений может сочетаться с двусторонним фасеточным переломом, что приводит к высокой степени нестабильности, особенно в переднем сагиттальном плане.

В 1.2. С преобладанием заднего связочного разрыва с переломом типа А тела позвонка. Эта комбинация может произойти, если поперечная ось флексионного момента расположена близко к задней стенке тела позвонка. Сильное сгибание может стать причиной поперечного разрыва задней колонны и одновременно компрессионное повреждение тела позвонка, что соответстует перелому типа А.

- В 1.2.1. Флексионный подвывих с переломом типа А (рис. 11). Повреждение нестабильно при сгибании и аксиальной компрессии. Обычно подвывих происходит в верхних фасеточных соединениях (рис.11) поврежденного позвонка. Было исследовано несколько случаев взрывных переломов, в которых нижние фасеточные соединения были подвывихнуты. Неврологические повреждения могут произойти вследствие кифотического искривления или пролябированием фрагментов в позвоночный канал.

- В 1.2.2. Передний вывих с переломом типа А (рис.12А). Степень нестабильности и риск неврологического повреждения выше, чем в вышеописанных случаях переломов.

В 1.2.3. Флексионный подвывих или передний вывих с двусторонним фасеточным переломом и переломом типа А (рис. 12В). В торакальном отделе позвоночника заднее повреждение часто сопровождается полным взрывным переломом. Перелом артикулярного отростка может распространиться на педикулы. Обычно присутствует некоторое переднее смещение. Повреждение очень нестабильно, особенно во фронтальном плане и обычно сопровождается полной параплегией.

Группа В2. Остистый задний разрыв

Общие характеристики (рис. 16). Основной критерий - это поперечный разрыв задней колонны через нижнюю пластинку и педикулы или перешеек. Межостистые и надостистые связки порваны. Как в группе В1 задние повреждения могут сочетаться либо с поперечным разрывом диска или с переломом типа А тела позвонка. Однако, не существует повреждения в рамках переломов типа А, которое соответствовало бы поперечному перелому обеих колонн. За исключением поперечного двухколонного перелома, степень нестабильности наряду со частотой возникновения неврологического


дефицита несколько выше, чем при повреждениях В1.

В2.1. Поперечный перелом обеих колонн (рис. 13). Именно это повреждение было упомянуто в публикациях на английском языке Howland и др. и проиллюстрировано ранее Boehler. Поперечный перелом обеих колонн обычно происходит в верхних сегментах поясничного отдела позвоночника и нестабилен при сгибании. Это чисто остистое повреждение и обладает большим потенциалом для заживания. Не характерно появление неврологического дефицита.

62.2. Остистый задний разрыв с поперечным разрывом диска.

- В2.2.1. Разрыв педикулы и диска (рис. 16). Этот характеризуется редкий горизонтальной вариант переломом дужки в плоскости.

- В2.2.2. Разрыв pars interarticularis и диска (флексионный спондилолиз) (рис. 14). Флексионный спондилолиз с минимальным смещением маловероятно будет причиной возникновения неврологического дефицита. Однако, смещенные переломы со значительной ротацией тела позвонка часто сочетаются с неврологическим дефицитом. Это происходит вследствие сужения позвоночного канала, в то время как задний верхний угол тела позвонка приближается к нижней пластинке.

62.3. Остистый задний разрыв с переломом типа А тела позвонка.

- 62.3.1. Перелом педикулы с переломом типа А. Заднее повреждение такое же, как при типе В2.2.1.

- 62.3.2. Перелом с переломом типа А (рис. 15). Такое же заднее повреждение как при типе В2.2.2. Повреждение передней колонны часто является менее серьезным вариантом переломов типа А.

Общие клинические данные и радиологические показания повреждений В1 иВ2.

Заметная мягкость, вздутие и подкожная гематома на месте заднего повреждения, я также щель между остистыми отростками показывают дистрагирующее заднее повреждение. Кифотическая деформация может присутствовать.

Множество R-логических признаков типичны для повреждений В1 и В2 (рис. ID-15): кифотическая деформация с заметно возросшим расстоянием между двумя остистыми отростками на уровне

Рис.18 А-С. Пример перелома типа А с ротацией:

ротационный клинообразный перелом (С1.1)

повреждения; двустороний подвывих, вывих или двойной перелом фасеточных соединений; горизонтальный или двусторонний перелом других задних элементов позвонка; повреждение заднего края позвонка; передний перелом в виде небольших кусочков кортикальной пластинки; "перелом надостистой связки от остистого отростка.

В повреждениях В1 и В2 с взрывными переломами фрагменты задней стенки позвонка часто смещается не только назад, но и в краниальном плане (рис.11 С). Иногда с ротацией на 90' вокруг поперечной оси, чтобы поверхность, состоящая из задней части кортикальной пластинки, была спереди от позвонка.

Группа ВЗ. Передний разрыв диска.

В редких случаях гиперэктензионных повреждений поперечное повреждение


Рис.19. Отделение тела позвонка (С1.2.4).

А,В изображение на стандартном радиографе.

С томография поврежденных позвонков

начинается в передней части и может ограничиться передней колонной или продвинуться назад. Переднее повреждение всегда происходит через диск. В большинстве случаев заднее повреждение состояло из переломов артикулярных отростков, нижней пластинки или pars interarticularis. 11 из 12 повреждений находились в торакальном отделе позвоночника и торакально-поясничном соединении, и 11 пациентов были в состоянии полной параплегии. Сагиттальный смещенный вывих не редкость при таких повреждениях. Переднее смещение может произойти при повреждениях типа В3.1. и В3.2., тогда как задний вывих характерен для подгруппы ВЗ.З.

83.7. Гиперэкстензия-подвывих (рис.17А). Наличие такого повреждения может быть определено расширением пространства диска и может подтверждаться магнитным резонансом. Гиперэкстензия-подвывихи


Рис. 20 А-С. Пример перелома типа А с ротацией: полный взрывной перелом с ротацией (С1.3.3). А Позвонок. В Задние элементы. С Вид сбоку.

Рис.21 А, В. Пример повреждения типа В с ротацией. Ротационная флексия подвывих (С2.1.1). А Вид сбоку. В задние элементы.

иногда сочетаются с переломом нижней пластинки или артикулярных отростков (14) или с переломом основания педикулы (7).

В2.3. Гиперэкстензия-спондилолиз (рис. 17В). В нескольких наблюдавшихся нами случаев они имели место на нижнем уровне поясничного отдела. По сравнению с флексионным спондилолизом сагиттальный диаметр позвоночного канала был расширен в этих случаях, так как позвонок был сдвинут вперед, а нижняя пластинка оставалась на месте. Как следствие никакого неврологического дефицита.

ВЗ.З. Задний вывих (рис.17С). Это одно их самых тяжелых повреждений поясничного отдела позвоночника и часто сочетается с полной параплегией. Пояснично-сакральные вывихи имеют возможно лучшие прогнозы.

Общие клинические данные и R-логические показатели повреждений

группы ВЗ.

Мягкость, припухлость и подкожная гематома как правило имеют место при повреждениях, причиной которых стала прямая травма спины и другие повреждения группы ВЗ, сочетающиеся со значительными повреждениями задней колонны и прилегающих мягких тканей.

Тип С: повреждения передних и задних элементов с ротацией

Были идентифицированы три группы, из которых каждая содержит три похожие морфологические структуры: (1) тип А с накладывающейся ротацией; (2) тип В с накладывающейся ротацией и (3) тип С -повреждения с ротацией и скручиванием. За редким исключением повреждения с ротацией являются наиболее тяжелыми повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника "и характеризуются высокой .

Рис.22 А, В. Пример повреждения В с ротацией:

односторонний вывих (С2.1.3). А Вид сбоку. В задние элементы

Рис.23 А, В. Пример повреждения типа В с ротацией (С2.2Л). А Передние элементы. В вид сбоку

Рис. 24 А, В. Ротационное повреждение со скручиванием:

перелом в виде поперечного среза Holdsworth (C3.1). А Вид сбоку. В вид спереди

Рис.25. Ротационное повреждение в виде поперечного среза: косой перелом позвонка (С3.2)

степенью появления неврологического дефицита (Таблица 5). Неврологические повреждения возникают из-за фрагментов, смещенных в позвоночный канал, и/или позвоночного канала в результате смещенного вывиха.

Общие характеристики включают повреждение обеих колонн, вывих с ротацией, разрыв всех связок дисков, переломы артикулярных отростков, перелом поперечных отростков, боковое повреждение кортикальной пластинки,


Таблица 5. Частота возникновения неврологического дефицита у 1212 пациентов

Рис.26. Основной уровень повреждения у 1445 пациентов

Типы и группы

Кол-во переломов

Неврологический дефицит

Тип А

890

14%

А1

501

2%

А2

45

4%

A3

344

32%

Тип В

145

32%

Bl

61

30%

В2

82

33%

ВЗ

2

50%

Тип С Cl

177 99

55% 53%

С2

62

60%

СЗ

16

50%

Итого

/272

22%

 

Рис.27. Алгоритм для определения типов повреждений

ассиметричные повреждения позвонка, переломы дужки. Поскольку типы А и В обсуждались уже достаточно подробно, то описание повреждений типа С может быть ограничено общими характеристиками и особыми признаками некоторых повреждений.

Группа С1. Тип А с ротацией.

Эта группа содержит ротационные, клинообразные, с раскалыванием и взрывные переломы (рис. 18-20). В типе А с ротацией одна боковая стенка позвонка часто остается интактной. Как уже отмечалось может произойти сагиттальный раскол вместе с взрывным ротационным переломом вследствие осевого скручивания. Отделение позвонка (С1.2.4) представляет собой многоуровневое корональное повреждение с расколом (рис.19). При этом повреждении позвоночный канал может быть расширен в месте перелома.

Группа С2. Тип В с ротацией

Наиболее часто встречающиеся повреждения С2 - это различные варианты флексии-подвывиха с ротацией (рис.21).

Группа СЗ. Ротационные повреждения со скручиванием.

13 из 16 рассматриваемых повреждений были косыми переломами (рис.25). По нашему мнению косые переломы еще более нестабильны, чем переломы в виде поперечного среза. Однако, переломы в виде поперечного среза более опасны для спинного мозга из-за среза в горизонтальном плане.


Общие клинические данные и R-логические показатели повреждений типа С.

Характер несчастного случая, например, падение с большой высоты, падение тяжелого предмета на согнутую спину, может быль достаточен для предположения, что осевое скручивание было вовлечено в механизм повреждения.

Радиографические изображения различных повреждений показаны на рис. 18-25, и характерные признаки были описаны выше. Переломы поперечных отростков являются принципиальным показателем ротационного повреждения поясничного отдела позвоночника.

Эпидемиологическая инфомация

1445 случаев исследовались в отношении (1) уровня основного повреждения, (2) частоты типов и групп, (3) возникновения неврологического дефицита. Более детальный анализ эпидемиологической информации является предметом для отдельной публикаций.

Уровень основного повреждения

Рис:26 демонстрирует распределение уровней односегментных повреждений и уровень основного повреждения и мультисегментных повреждениях. Как ожидалось, большинство Повреждений располагались вокруг торакально-люмбального-соединения. Верхняя и нижняя границы торакально-люмбального отдела и уровень Т 10 были наиболее часто повреждены.

Повреждения позвоночника очень часто затрагивают более, чем один сегмент. Из 468 детально изученных случаев 23% были мультисегментными повреждениями торакально-поясничного отдела позвоночника.

Частота и распределение типов и подгрупп.

Повреждения типа А представляют две-трети всех повреждений (Таблица 4). Повреждения типа В и С, хотя и охватывают многообразные повреждения, составляют одну треть. Стабильные повреждения типа А составляют более одной трети общего числа повреждений.

Детальный анализ 468 случаев показал, что частота повреждений типа А снижается от краниального к каудальному направлению, повреждения типа С наиболее часто происходят в поясничном отделе


позвоночника, и типа В - в соединении торакального и люмбального отделов.

Возникновение неврологического дефицита

Неврологический дефицит, от полной параплегии до повреждения отдельного нервного окончания, оценивался у 1212 пациентов (Таблица 5). Общий уровень -22% и он возрастал от типа к типу. Неврологический дефицит очень редок в типах А1 и А2. Неврологическое повреждение при переломах типа А1 может объясняться сильным кифотическим искривлением вследствие мультисегментных клинообразных переломов в торакальном отделе позвоночника. Однако, возможно, что некоторые клинообразные переломы были в действительности скрытыми повреждениями В 1.2, при которых заднее повреждение невозможно было распознать при стандартной R-грамме. Значительное возрастание неврологического дефицита от группы А2 к группе A3 может быть объяснено высокой пропорцией серьезных повреждений в группе АЗ. Объяснение снижению частоты возникновения неврологического дефицита от группы С2 к группе СЗ можно найти- в достаточно небольшом числе неврологически наиболее опасных переломов в виде поперечного среза Голдстворта в группе СЗ.

Обновлено (25.05.2010 06:35)

 

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Сейчас 84 гостей онлайн
рейтинг

MedLinks - Вся медицина в ИнтернетРейтинг@Mail.ru

MyMed SpaceWeb — профессиональный платный хостинг

тест

нейрохирургия

Модуль тестируется , вопросы буду добавлять по мере возможности , максимум за вопрос 3 балла , результат по сумме . Планируется добавление сертификационных тестов по неврологии и травматологии , если есть пожелания предложения пишите

Powered By CosmoTests

None
ОПРОС

Кто вы по специальности

нейрохирург
невролог
травматолог
фармацевт
специальность не медицинская

Current Results